最早取消编制的三甲医院

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  如果医院取消了编制，你是否还会留下来？

  他们选择了离开。努力了那么多年争取到的铁饭碗和职称，已经成为他们职业安全感的重要组成部分。

  像中国任何城市的社区卫生服务站一样，天津经济开发区翠亨社区卫生服务站门脸很小，只有一层楼。

  外面的开间是诊室，里面有三间屋子。两个用来宣传的巨大的充气易拉宝摆在中间，使得 100 来平方米的空间显得又空旷又局促。

  也像中国绝大多数的社区卫生服务站一样，这里没有太多病人，只有一名五十来岁的医生在值班。

  在半天的时间里，只有一位大爷过来测血压，有一搭没一搭地和值班医生聊着天。这种情景，和中国大医院的人满为患天差地别。

  这位五十多岁的医生，前半生其实是在熙熙攘攘、每天都忙得抬不起头的三甲医院度过，而且早在 2006 年，他就已经是消化科的主任医师。

  2010 年之前，他绝对不会想到自己会放弃三甲医院，来到一个医学生涯没有上升渠道的平台。但 2010 年，他所在的天津泰达医院开始大刀阔斧的「全员去编制」的改革，为了保留编制，他来到了这个距离泰达医院开车仅有五分钟的社区。

  和他作出同样选择的一共有 85 名医生，里面不乏有一些大牌专家，如今都散落在天津经济开发区的各个卫生服务站中。为了保留编制，他们远离之前熟悉的手术台、学术会议和忙碌的环境，来到了狭小而寂寞的社区卫生院。

  离开泰达医院，对他而言不是一个美好的回忆。

  他用了一个词——「被轰出来」。即使过去了快十年的时间，他仍旧充满不解：「所有医院都有几种体制存在，为什么泰达医院非得要把这 85 个人『轰』出来，才能得到发展？」

  

  实际上，泰达并没有让这些骨干医生离开，只是给了他们一个选项：如果没有编制，是否会留下来。

  是他们主动选择的离开。

  之所以有被迫的感觉，是因为他们早已习惯了有事业编制的体制。努力了那么多年争取到的铁饭碗和职称，已经成为他们职业安全感的重要组成部分。尤其在传统观念根生蒂固的北方，这种思维方式，时至今日仍难以改变。

  选择留下的人，要么是对自己有把握，要么是看好企业化管理之后泰达医院的前景。

  纵然在过往的改革中，有多方政策予以配合，但固有利益盘子太大，只动一道小口子，还是会造成医生们心理上的不均衡。

  时至今日，一些公立医院的医生，面对离开公立医院去创业或加入民营医院的同行，依旧会评论一句：「体制内混不下去了才会出来」。

  公立医院改革，尤其是去编制，即使早被专家呼吁多年，依旧是公立医院不敢碰的禁区。在改革呼声深入各领域的过去二十年，敢「去编制」的医院，也只有天津泰达。

  大多数医生依然有对体制的迷恋和对市场的怀疑，但公立医院改革，已经是大势所趋。

  2018 年 12 月，国家卫健委、发改委等 6 部门联合印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，在北京医院等全国 148 家医院里，开展建立健全现代医院管理制度试点，全面推行聘用制，实行合同管理。

  随即，各省市也纷纷下发文件开始大面积试点。

  3 月 20 日，陕西省卫健委的文件指出，利用一年时间在陕西省人民医院等 53 家医院建立省级试点；同月，河北省卫健委《2019 年全省卫生健康工作要点》指出，将试点范围扩大到 200 家公立医院；福建省确立了 39 个省级试点医院……

  自上而下推动的改革，更需要借鉴以往经验。而泰达医院作为全国首家编制改制的医院，它的改革过程，它改革后的得与失，无疑可为镜鉴。

  第一批拓荒者的到来

  在翠亨社区卫生站工作的那位医生，在上班的时候，偶尔会经过此前工作过十几年的泰达医院。

  泰达是公立三级医院，但它颠覆了人们对公立医院「陈旧」、「脏乱」的印象。它的硬件设备完全可以媲美高端民营医院——整个大楼闻不到药水味，除了大厅铺的是大理石外，其余地面铺的都是昂贵的手术专用地板。

  但在上个世纪八十年代，它只是盐碱荒滩上的一个「医务室」。

  1984 年，天津经济开发区成立。作为一个对外开放的重要窗口，天津市政府给了开发区一个三不政策——不给、不管、不要。只要符合法律法规，开发区就可以去探索，去试验。

  正是这种开放的思维方式，为日后泰达医院的去编制改革奠定了思想上的基础。

  凭借 2 亿元的银行贷款，开发区在一片荒滩上发展起来了。

  20 世纪 90 年代，开发区引进了全国的第一家外商独资企业——摩托罗拉。随后，一百多家世界 500 强企业逐步在开发区落地。在全国的开发区评比中，天津经济开发区连续 17 年综合指标排名第一。鼎盛时期，其生产总值占了整个天津市的一半。

  第一批「拓荒者」随之而来。

  1991 年，开发区医院——也就是泰达医院的前身，开始创建，当时急需人才，从全国各地招了一批医生。

  最吸引医生的条件之一，就是给予事业编制，他们的待遇条件与开发区的公务员差不多。 知情人士称，天津开发区公务员的收入高于普通市区公务员的收入，一个普通科长，年薪会有二三十万。

  

  编制和待遇的优厚，吸引了不少人才。这家在荒滩上起步的开发区医院，从一个一级医院，也慢慢发展为二级医院。在编人员扩充到了 80 多名。

  双轨制运行的一千多天

  2007 年是最为特殊的一年，开发区医院异地扩建完成，并正式更名为「泰达医院」（天津经济开发区的英文名称缩写是「TEDA」，音译为「泰达」），同时也升级为三级医院。

  就在这一年，泰达医院开始按合同制招聘新员工。

  对此，泰达医院副院长张立群解释，「开发区是一个新区，招商引资都是跟国外的大公司对接。当时开发区领导们的想法是，既然建了一个新的机构，最好采取一种与国际接轨的新机制。」

  「还有一个现实的原因，这么大的医院建完了之后，要是跟市里边去申请事业编，也得有几百个上千个事业编，申请起来可能比较困难。」一位知情人士透露。

  虽然没有编制这一「金钟罩」，但凭借薪酬待遇高于同级医院一两倍，以及开发区非常好的发展势头等优势，几百名医生被吸引到了泰达医院。一位在这个时期选择来泰达医院工作的医生直言，「一是薪水比原先医院高，二是开发区的经济地位高。」

  一位老员工回忆，「原来开发区医院没有学科细分，外科里既有普外，又有肝胆，非常杂乱。而且医疗水平不是很好，只能处理一些常见病多发病和急诊救治。扩院那年，面向全国招学科带头人，就在那时候，天津市比较高端的人才都给引进来了。」

  当时，这些被引进的人才全部为企业编制，采取年薪加绩效考核制。

  「年薪制是固定的，比如，一个骨干医生的年薪在 20 万元左右，高于天津市医院体系的平均水平。」一位医生提到，绩效的上下波动很大，发展得比较好的科室，比如骨科等，每个月的奖金能拿到一万到三万元，但一些常规的学科绩效可能就不高，低的可能每个月只有三四百元。

  这种薪酬体系，对于一些在以前公立医院拿着极低薪酬的学科带头人、科室主任具有极大的吸引力。

  而建院时期的在编人员仍旧享受全额拨款事业单位待遇，其工资主要分为两块，一部分是由岗位工资和薪级工资构成的基本工资，这一部分与天津市同级别的人员是一样的；另一部分是绩效工资，根据开发区的经济发展而有所波动，但起伏不大。据一位老职工透露，正高级别的医生每个月的工资大概是 1 万元左右，基本工资与绩效收入大概各占一半。

  双轨制下的矛盾

  「新人新办法，老人老办法」，这种双轨制试行了一段时间后，矛盾却显现出来。张立群坦言，一个单位里既有事业编，又有企业编，容易造成「一国两制」的局面。同样是一个科室的两个大夫，工作性质差不多，但有编制的比没有编制的收入稍微高一些，就容易造成医生一些心理上的不平衡。

  这种不平衡，一是来自于编制的身份象征。中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏提到，编制是计划经济体制下的产物，本用来计划和确定工作岗位数和员工人数，以此作为财政预算和拨款依据，后来演变成了和具体员工捆绑在一起的一个身份，有编制的职工可享受事业单位的工资、养老、医疗待遇，这个身份很难被剥夺，很少有单位开除有编制的职工，这就成了「铁饭碗」。

  「进不了编制内，永远是『二等公民』，背锅的都是临时工。」这虽然是个段子，但也体现了骨感的现实——有编制和没编制的人员除了收入差距之外，还包括落户口、评职称、养老福利和子女上学福利等。

  

  而在泰达医院，编制带来的差距主要体现在退休金上。一位社区卫生服务中心的主任透露，一个编制内的正高级别医生退休后，拿到的退休金有 1 万多，但同等级别没有编制的医生的退休金少 3000 元。

  针对这个问题，天津开发区管委会设置了一个专项拨款。据新华社《半月谈》的报道指出，除在先期为泰达医院采购核磁共振等大型医疗设备外，天津开发区管委会每年给予拨款 3000 多万元，主要用于人员社保支出。事业编改企业编人员退休养老金的差额，经测算也从拨款中支出为个人补齐。

  但这项政策是否有持续性？退休金能否持续补到位？这是编制外医生最关注的问题。知情人称，开发区管委会进行过机构改革，制定政策的领导也换了好几拨，且没有下发具体的文件。「以后能不能持续，很难说。」

  全员企业编制

  时间拉到 2010 年，为了解决双轨制的矛盾。泰达医院做出了「改制」的决定——全部取消事业编制。

  「真正打破铁饭碗，需要一个公平的环境。如果按『老人老办法，新人新办法』继续下去，取消事业编制的过渡期可能长达二三十年。」时任院长陆芸在《半月谈》采访中提到。

  一位经济开发区管委会的人称，「全国都在推行医改，现代医院管理制度也是在那时候提出来的，泰达医院觉得适应市场，走全员聘用制，打破原先吃『大锅饭』的分配方式，是符合改革方向，且有利于吸引人才。」

  对于管理层而言，改革的好处在于推进法人治理结构，医院有自由的人事任免权。

  一位三甲医院院长提到，原来提拔一个医务科的科长，得在人社局备案。之后觉得不合格，并不能随意任免。实行企业化管理后，医院总人数、科室设置等全部由领导班子自己定。

  「为了提高医院收益，院长不会随便招人、胡乱用人，一定选最合适的人去相应岗位。上级部门对院长每年有考评和聘期，院长有权力的同时，也有压力。这样就形成一个良性的循环。」

  但对于在编人员来说，这一改革无疑是晴天霹雳。

  相关知情人士比较中肯地指出，「人家都干了一辈子了，咣一下就给取消掉，这是很难以接受的。就好比，你有一个用了很多年的手机，父母非得给你拿走。其实拿走没关系，如果能再买一个更好的取代，而不是完全拿走后就不管了。」

  为此，经济开发区管委会专门成立了社区卫生服务中心，并依据自愿的原则制定了一个改革策略——双向选择。

  愿意到社区卫生服务中心的医生，可保留事业编制；愿意留在泰达医院的医生，则转为聘用制。这也就出现了开头提到的，全院有 85 人选择去社区，药房主任、骨一科主任等 4 名骨干留了下来。

  「当时，大家普遍觉得事业单位有保障，而泰达医院的企业化管理与经营效益挂钩，并不知道医院前景怎样。为了有更稳定的收入，就选择去了社区。」一位去了社区的医生透露，自己原先是泰达医院的行政人员，到了社区之后仍从事行政工作，社区的平均收入要高于原先泰达的收入。但对于专业技术人员来说，在社区的收入会比原先低。

  对于部分选择放弃公立医院平台的医生来说，去编制改革永远是一个心结。

  

  中国公立医院大的环境并没有改变，在一小块试验田中，他们不得不无数次与没有经历改制的同行们做对比。一位从江苏应聘过来的医生有些懊恼，「如今自己只是个社区大夫，原先在江苏的前同事们都已经是科主任了。」

  「从整体的医疗体系构建来看，这种改革措施是比较合理的。」张立群提到，一方面形成了比较完整的区域内医疗卫生体系。基本医疗在社区卫生服务中心，疑难重症救治在综合医院。另一方面，社区卫生服务中心是全额拨款事业单位，泰达医院是采取全员聘用制，两边有各自的工资体系，不会产生之前的矛盾。

  泰达模式是否具有可复制性？

  近些年，随着公立医院「巨无霸」式的发展，公立医院在编人员的薪资已有明显提高，聘用制员工的薪资优势很快缩小甚至被反超。一位在泰达医院的科主任提到，其他有编制的公立医院员工的薪资在稳步提升，相较于同等的公立医院，自己的薪酬已经没有优势。

  针对编制改革，医生的看法各异。

  在社区采访当天，八点健闻了解到，仍有泰达医院的护士考到社区卫生服务中心。「就是为了编制，能稳定点。」

  而北京某三甲医院的一名医生则抱有乐观态度，认为去编制化可能会有短痛，很多人吃不了大锅饭了，但好处也是显而易见。

  有技术、诊疗优势的医生少了编制的捆绑，可以更自由地选择适合自己发展的医疗机构和岗位，或是多点执业，通过个人努力，得到应有的、体现市场价值的劳动报酬。「去编制化的浪潮早晚都会涌来，我宁愿早一点，这样还有更多时间去适应和发展。」

  在浙江大学公共管理学院教授顾昕看来，泰达医院的改革具有开创性和前瞻性，无论其经验是否可复制，都具有先驱性的意义。「在实行去编制化之后，这家医院依然运转良好，本身就证明编制制度并非公立医院运转良好的必要条件。」

  但他也指出个别事业单位的改革探索，很容易产生「制度孤岛效应」，并不利于改革的整体推进。他强调，所谓医改，关键是政府改革，而不是医院改革。针对公立医院实行全员劳动合同制这一改革思路，早在 1995 年就由国家人事部确立。「泰达经验是否可复制并不是关键，真正值得探究的是，为什么 1/4 个世纪过去了，去编制改革还需要事业单位独自去探索？」

  「去编制改革的路径早已确定，即新入职者实行劳动合同制，已退休者依然实行编制制度，尚未退休者可在新旧制度之间进行选择，即所谓老人老制度、新人新制度、中人选制度。」顾昕指出，近年来，这样的改革已经在不少单位实施。但因为公立医院推进改革的力度，在不同地方因不同层级的机构而有所不同，因此很难说已经有一个成功的模式。

  从民营医院的角度来看人才流动问题，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南提到，「民营医院没有编制，为了补齐短板吸引人才，有些的做法是在医生退休后，给予等同于编制内医生一样的退休待遇；也有一些在人才培养上下功夫，给予医生大量的进修机会等。」

  顾昕认为，所有的医疗机构建立一个统一的劳动力市场，包括医务人员、卫生技术人员、行政管理人员（院长）、后勤保障人员等，是改革的方向。这个市场的完善并不存在公立医院与民营医院之分，核心在于劳动合同制的良好运作。不同社会经济领域的劳动合同制有共性，也有差异。