江苏血透患者感染丙肝病毒 医院感染管理为何层层失守(2)

• 　　东台市人民政府的消息称，事发后，东台迅速成立事件调查处置工作组，组织各方力量，全力做好医疗救治、事件调查、责任认定等工作，并严格按照专家组确定的治疗方案，对所有丙肝病毒感染者进行药物及相关辅助治疗，目前所有患者病情稳定。

  　　另外，根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。同时对16名相关责任人进行了严肃问责处理，给予东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长免职处理，给予其他相关责任人严肃处理。

  　　据一名患者家属介绍，4月底就听说医院里有人被感染丙肝，到了5月发现感染者越来越多。据通报，东台市卫健委于5月13日接到医院报告。

  　　按照《传染病防治法实施办法》相关规定，责任疫情报告人发现乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

  　　一位医学专家表示，病毒性肝炎属乙类传染病，当地医院没有依法在12小时内上报疫情，这显然是贻误防控时机、导致疫情扩大的一个重要原因。

  　　据当地政府通报，5月13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结束后发现，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。在16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了15名专家，进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日，国家卫建委派出专家组到达东台。

  　　为何医院感染管理层层失守

  　　“如果操作不规范，血透的多个环节均可能导致丙肝感染。”南京一家医院的相关专业医生介绍，血透感染丙肝并不少见，如不严格按照相应规范操作，血透的每一个环节都可能导致感染发生。

  　　记者在中国裁判文书网以“血液透析”“丙肝”为关键词进行搜索，共得到80条结果。结果显示，血透患者感染丙肝大多由于涉事医院在感染管理上存在疏漏。

  　　2010年3月，江苏铜山某医院承认存在管理疏漏，如消毒隔离措施落实不完全到位，没有做到对每位患者“一人换一副手套”，室内地面未做到分区清洁，血压计、听诊器未分开使用；2009年8月，云南大理州人民医院有59例感染丙肝病毒。经专家组认定，该医院在感染管理方面存在缺陷：一是血液透析室管理不规范，二是存在操作不规范，三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

  　　2016年新编的《医疗机构血液透析室管理规范》明确指出，乙肝、丙肝等病毒感染患者，应当隔离治疗，即分别在各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区，进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行丙型肝炎病毒等病毒感染的相关检查，每半年复查一次。