东台丙肝感染事故原因曝光！院内管理不到位导

• 　　院内感染原因管理不到位

  　　5月13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结束后发现，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。在16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了15名专家，进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日，国家卫建委派出专家组到达东台。

  　　经专家组成员会诊，在5月17日，确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施，对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中，11名转氨酶高于200的病人，入院治疗。另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。 据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍，这69名感染者目前病情稳定，服药期间无不良反应。

  　　据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍： 经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。

  　　第二个原因是，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。

  　　第三个原因是，该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

  　　最终，国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

  　　根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。