亚洲首例经皮异位三尖瓣植入术

• 亚洲首例经皮异位三尖瓣植入术
  
  
  
  
  
  
  
  2019年6月2日，上海复旦大学附属中山医院心内科主任、中国科学院院士葛均波教授在复旦大学附属中山医院率先为1名重度三尖瓣反流患者成功实施亚洲首例经皮异位三尖瓣植入术（heterotopic caval valve implantation ,CAVI）。该项手术应用经皮心脏导管技术，无需开胸，创口极小，为重度三尖瓣反流患者特别是外科手术高危或禁忌的患者带来了福音。
   
  “被遗忘的瓣膜”——三尖瓣
   
  三尖瓣反流 (Tricuspid Regurgitation，TR)是常见的心脏疾病，多为继发性，起病较为隐匿，往往夹杂在其他心脏疾病中，容易被忽略，故三尖瓣也被称之为“被遗忘的瓣膜”。然而，三尖瓣疾病并非没有临床意义。严重的TR可以导致心排量的下降以及体循环淤血，是很多心脏疾病预后不良的信号，与患者的生活质量及死亡率密切相关。但因为既往 TR 治疗手段较为有限，效果欠佳而未被重视。复旦大学附属中山医院一项14万例病人超声数据库分析，轻（+）、中（++）、重度TR（3+/4+）检出率分别为2.96%、2.22%及1.39%，重度TR 患者5年生存率为77%。TR以功能性TR多见，占所有TR的80%~85%。外科手术是目前TR最主要的治疗手段，但具有创伤大、并发症多、死亡率高等缺陷，且约有半数的患者因高龄、心功能低下及存在严重合并症无法接受外科手术治疗，导致目前绝大多数的TR无法得到有效治疗。因此，三尖瓣的经导管介入治疗（transcatheter tricuspid valve intervention，TTVI）技术应势而生。
   
  新曙光：经皮异位三尖瓣置入术（CAVI）
   
  目前样本量最大的TR介入治疗研究TRIVALVE研究刚刚公布结果，较高的手术成功率，效果的耐久性和患者临床症状的改善让我们看到 TR 治疗的新思路，新曙光。经皮异位三尖瓣置入术（CAVI）正是其中一种主要的治疗方法。由于三尖瓣解剖结构的特点，TR 通常继发右室扩大，带瓣膜支架难以固定在三尖瓣原位，再结合TR对患者的影响主要由下肢静脉充血引起，Lauten 等最早提出异位三尖瓣植入术（CAVI）治疗重度三尖瓣反流的设想并于2011年应用自膨胀式双腔静脉支架成功治疗1例外科高危重度三尖瓣关闭不全伴心力衰竭患者，术后患者腔静脉压显著降低，右心衰竭症状缓解，1年随访心功能、生活质量、运动能力显著改善。此类装置系经颈静脉或股静脉通路，将瓣膜植入到上腔静脉和/或下腔静脉中后，可防止从三尖瓣反流至心房的血流进一步倒流回腔静脉内，以期减少腹腔脏器淤血或周围水肿，改善右心衰竭的症状，从而达到治疗三尖瓣反流的目的。该种方法相对“原位三尖瓣置换”具有明显优势：首先是介入途径容易实现，技术操作相对简单，只需把带瓣膜支架放置在腔静脉即可；其次是，由于腔静脉较长且顺应性低，带瓣膜支架固定性较好；最后，由于腔静脉在心脏外围，带瓣膜支架压迫、影响心脏组织结构的风险性较低。目前已有数十例来自欧洲和美国的患者接受该项技术的治疗，手术成功率高达96%。
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  据介绍，此次手术的患者为女性，85岁，房颤、起搏器植入术后、重度三尖瓣反流、心衰、肾衰。口服利尿剂治疗后仍反复有双下肢水肿、腹部不适、食欲减退，NYHA III-IV级，STS score 8.6%。由于病情重，合并症多，同时存在跨三尖瓣的起搏器导线，已不能接受传统心外科手术。在著名心脏病专家德国的Figulla教授协助下，葛均波院士顺利完成该手术，术后患者腔静脉压力显著降低，心搏量明显升高，目前患者情况良好。
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  新篇章：亚洲首例CAVI
   
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  葛均波院士指出，在该手术前，应该制定非常详尽周全的治疗方案，由于这个手术涉及到心脏介入、心超、麻醉等多个部门，因此多团队合作的协调性相当重要。此外，此手术的关键点在于上下腔静脉瓣膜的定位，综合分析术中造影图像及三维食道心超结果是非常有必要的。相对于经导管主动脉瓣植入术（TAVI），该手术整体较为安全，并发症少，但手术操作有一定难度。葛均波院士在复旦大学附属中山医院完成了亚洲首例经皮异位三尖瓣植入术，为患者带来了福音，也为我国心脏介入史填写了新的篇章。