赖明：推动公立医院改革政策落地

• 编者按：公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重点任务之一。自2010年启动试点以来，在一些方面取得了明显成效，但也存在尚未解决的老问题和亟待解决的新问题，其中比较突出的问题是部分改革措施难以落地，影响到改革的系统性和统筹协调性。全国政协委员赖明提案建议推动公立医院改革政策落地。

  公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重点任务之一。自2010年启动试点以来，在一些方面取得了明显成效，但也存在尚未解决的老问题和亟待解决的新问题，其中比较突出的问题是部分改革措施难以落地，影响到改革的系统性和统筹协调性。　

  一是医院、医保和医药体系“动而未联”。医改政策提出要“三医（医院、医保和医药）”联动，但一些地区“三医”改革分兵推进，“动而未联”，没有发挥各系统改革的叠加作用。如，尽管采取“控制总量、压低药品价格、服务价格有升有降”的调价原则，但部分地区医保部门坚持“服务价格调高部分不应由医保承担”，不愿意配合服务价格调整改革；部分地区的物价部门担心价格“两头翘”、调价会影响到地方CPI而不愿意调整服务价格，或仅对少数服务项目价格进行小幅度调整，影响到取消药品加成和收入分配制度改革的推进。结果导致取消药品加成、压低药价、服务价格调整和医保支付方式改革不同步，公立医院过度逐利机制尚未完全破除。　

  二是公立医院关键改革措施不能同步推进。医改政策提出，通过建立现代医院管理制度、建立科学补偿机制和构建协同发展的服务体系三条基本路径推进改革，并提出了具体措施。但目前部分改革路径和关键措施的推动滞后。如，补偿机制中的核心措施——医保支付方式改革滞后，没有有效发挥推动公立医院改革的杠杆作用，也影响到分级诊疗、临床路径和收入分配方式等改革，成为公立医院改革的短板。又如，尚未解决好医管会决策机制，且医管会与政府相关部门权责不清，不少地区医管会职责虚化，在落实政府职责以及公立医院独立法人地位等方面与改革前相比变化不大，治理机制改革不能与补偿机制改革同步推进。

  三是部分改革措施的落实程度不高。总体看，经过6年的改革，公立医院改革路径逐渐清晰，政策设计越来越完善。目前，面临的很大问题是部分政策措施的落实程度不高，一些政策没有被很好的执行，距离政策目标有很大差距，结果影响到公立医院改革的整体推进。如，政策要求落实政府的6项投入责任，但在大多数地区都没有完全到位，且财政投入与公立医院绩效不挂钩，投入效率较低；多数地区药品价格仍然居高不下，影响到服务价格改革的推进；政策要求落实独立法人地位，但公立医院在用人、人员招聘、绩效工资等方面仍然没有自主权。

  产生问题的主要原因是政府相关职能部门协调不够，表现在：

  一是对一些问题部门间尚未达成共识。中央政府相关职能部门在部分医改措施上不太一致，一些问题难以得到有效解决，也导致一些政策和改革措施不能相向而行，甚至存在矛盾。突出表现为，一些部门政策与医改政策不相一致，导致一些问题要么因政策难协调，导致改革难推进、措施难落实；要么不得不让地方先行试点，先在地方有所突破。但地方试点、突破，又会面临违反一些部门政策的风险和压力，存在不敢探索、不敢推进，只是在原有政策上修修补补，难点问题得不到有效解决。　

  二是相关职能部门缺少理解、沟通，一些部门改革动力不足。一些地区政府职能部门间沟通、理解不够，更多从本部门角度考虑，认识尚未完全达成一致。一些部门缺乏主动参与改革的积极性，存在观望心态，或认为自己是配角，不愿意承担利益格局调整的责任和风险，改革停留在对既往政策的修修补补。导致部分改革措施难以按照中央政策写入地方实施方案，改革路径、措施顺序与中央政策不一致，部分配套政策难以出台，关键改革措施难以落地。

  三是政策措施不配套。部分公立医院改革政策与既往部门政策存在矛盾和冲突，导致地方改革者无所适从。执行公立医院改革政策，就要冒违反部门政策的风险；不违反部门政策，公立医院改革政策难以落实。政策矛盾成为推进医改的阻力。　

  四是执行力度不强。不同部门改革推进力度不一，一些政府部门没有完全按照改革方案开展工作，甚至推进不力，尤其是一些关键改革推进滞后，影响改革的整体推进。　

  为此，提出如下建议：