江苏省医保局回应热点问题

• 江苏省医保局回应热点问题
  
  
  
  
  7月29日，省医疗保障局局长周英、副局长相伯伟和相关职能处室负责人走进《政风热线》直播室，就医保支付、基金管理、异地就医等疑难问题回应群众关切。
   
  家住淮安市洪泽区的戴先生打进电话称，他6月3日在南京打工时，突发心跳过速，被紧急送入南京市鼓楼医院抢救。当时医院发了病危通知书，要求立即住院治疗，为此他花去两万多元的医药费。6月16日，戴先生回老家报销时却被告知“因为没有备案，医保报销要打折”。网友“冻土豆001”说，直接到省城医院看病，能报销的费用微乎其微。只有在当地治不好的情况下，在本地医院申请，再到省城医院看病，才可报销60%-70%。
   
  “这种在外地突发疾病的情形，不同于本地转外就医，应该按照正常的报销比例进行报销。”省医保中心主任陈敏仁说，病人在治疗期间应妥善保管好医疗机构出具的各类单据，治疗结束后到当地医保经办部门办理报销。为方便参保人员异地就医，目前有多种形式的备案渠道，比如通过手机APP或微信公众号，也可以通过电话、传真等多种形式备案。备案以后参保人员可以异地刷卡结算，参保人员只支付个人部分，其他费用由经办机构和医院结算。
   
  相伯伟表示，异地就医包括四类人群：异地定居、异地长期居住、常驻异地工作和因重大疾病经医疗机构确认需要转诊的患者，只有第四类人才需要由有资格的医疗机构同意。目前，省内已实现门诊和住院医保异地结算，但跨省只有住院医疗费用才可以进行直接结算。在长三角区域一体化发展战略的推动下，江苏和上海已实现门诊直接结算。
   
  去年17种高价抗癌药纳入医保，政策落地怎么样？为确保国家抗肿瘤谈判药纳入医保支付政策落地，江苏实施“双通道”“三定点”管理，将抗肿瘤谈判药的供应保障渠道由医疗机构拓宽为医疗机构和定点药店两种渠道，将费用由住院支付扩大到住院和门诊特殊病种均予支付，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店等“三定”管理。今年1月到6月，全省17种抗癌药物的医保支出是1.57亿元。
   
  然而，用药难的问题依然存在。淮安刘女士反映，她在当地医院买不到治疗非小细胞肺癌的口服药安罗替尼。她说，在药房买的价格是3409元一盒，走医保可以报销50%，但要求是患者在化疗效果不明显情况下、经审核才能通过医保购买。“主治医生说医院卖这个药不盈利，不想卖，也不去进。”
   
  调查发现，安罗替尼等抗癌药属于特药，不少医院没有采购，患者要到医保定点药店购买。有医院工作人员称，医院用此类药将导致医保人均占比变高。淮安市、徐州市多家医院表示，在医院买这种药需用现金。
   
  “国家三部委和省里均明确规定，要求对17种抗癌药不进行药占比考核，同时在医保总额控制中单列计算，这两点都不是医院进药的障碍。”周英说，针对发现的问题将作进一步调查，加以解决。
   
  东台市有群众反映，全村200多人参加免费体检，却被村卫生服务站医生要求开药、刷卡。调查后发现，5月11日至17日，该卫生服务站利用农村妇女免费“两癌”筛查的机会，虚构、虚记67人次的医疗费用。相关部门暂停其医保协议3个月，追回医保基金1570元，处以3万元处罚。盐城、宿迁、南京等地市民也反映，当地存在骗取医疗保障基金的现象。
   
  今年上半年，我省组织实施专项治理，重点查处“两定”医疗机构，共检查22591家医疗机构，暂停协议550家，解除协议33家，移送司法机关处理34家，追回医保基金和处违约金6690万元。省医保局基金监督处处长赵辉提醒，碰到欺诈骗保行为，市民可以通过电话、来信等方式反映，省医疗保障局官网也开设举报网站，所有举报都将得到梳理查处，更好地守好老百姓救命钱。举报情况属实的，分3个档次给予奖励：举报额度在5万元以下的，给予举报查实额5%的奖励；举报额在5万元到15万元的，给予4%的奖励；15万元以上的，给予3%的奖励。
   
  “医疗保障工作事关人民群众健康福祉，医保部门将始终站稳人民立场，把人民群众关心的痛点、堵点、难点问题放到工作的首要位置。”周英说，面对看病贵、看病难的问题，一方面将加快制度完善，包括全省统筹层次的提高、医保药品目录的调整、大病保障的强化等，提高广大群众医疗保障待遇；另一方面加强改革推进，聚焦药品和耗材价格虚高，建立阳光采购机制，重点品种开展带量采购。同时，梳理医保服务当中的痛点、堵点、难点问题，系统性解决看病难、看病贵的问题。