推动全市医疗保障事业高质量

• 推动全市医疗保障事业高质量
  
  
  　　践行以人民为中心的思想推动全市医疗保障事业高质量发展
  
  　　一、门慢是什么
  
  　　门慢即门诊慢性病，主要指纳入医保支付管理范围的、无法彻底治愈需长期治疗的一些疾病，比如糖尿病出现并发症、高血压(Ⅱ)期以上(脑梗塞)等。根据有关政策，并非所有门诊疾病均纳入医保支付管理范围，目前，我市主城区城镇职工门诊慢性病有31种，城乡居民门诊慢性病有15种。
  
  　　城镇职工医保慢性病种类：一类慢性病：视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎。
  
  　　二类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压(Ⅱ)期以上(脑梗塞)、各种慢性心衰、扩张性心肌病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎(克罗恩病)、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合征、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病、阿尔茨海默病。
  
  　　三类慢性病：慢性病毒性肝炎(肝硬化)、自身免疫性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病。
  
  　　居民医保慢性病种类：糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合征、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种。
  
  　　二、怎么申请？(以泰州主城区为例)
  
  　　参保人员首先至市人民医院、市中医院、市第四人民医院和市中西医结合医院等二级及以上医保定点医院，请副主任以上医师填写《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种申报表》，医院盖章后，然后携带填写盖章的《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种申报表》、社保卡、相关门诊病历资料或出院记录的原件及复印件，至参保所属医保经办机构申请门诊慢性病待遇，按审批标准审核通过后方可享受。
  
  　　三、具体有哪些待遇？
  
  　　因各地经济社会发展条件差异，以及医疗保障体制机制等历史因素影响，目前，我市各统筹区门慢待遇尚未完全统一，以下具体待遇和报销标准均是泰州主城区的政策规定。
  
  　　城镇职工基本医疗保险：一个医保结算年度内(每年7月1日至次年6月30日)符合基本医疗保险范围内的慢性病种门诊费用在职职工个人自付800元(退休人员500元)以上费用报销60%，参加公务员补助或企业补充保险的人员报销80%。
  
  　　城乡居民基本医疗保险：政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照市区一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例报销，每人每年总费用最高限报2300元。
  
  　　四、如何报销？(以泰州主城区为例)
  
  　　门诊慢性病患者持社会保障卡可在市人民医院、市中医院、市第四人民医院和市中西医结合医院等二级及以上定点医疗机构，以及主城区24个社区卫生服务中心就医，可实时结报，患者只需要支付个人应付费用。
  
  　　城镇职工基本医疗保险采取定点医院年度结算额封顶管理办法，超过年度封顶结算额的，需携带社保卡、发票原件、处方明细、病历资料等于每年6月份或12月份至所属医保经办机构集中办理报销手续。
  
  　　具体标准为：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。慢性肾功能不全的定点医疗机构结算标准封顶线为6000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高2000元，最高结算定额标准达4000元封顶。