医保的支付体系怎样倒逼公立医院改革

• 医保的支付体系怎样倒逼公立医院改革
  
  
  
  
  为加快建立符合国情的基本医疗卫生制度，推进医药卫生治理体系和治理能力现代化，国务院印发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，对医保制度的作用和地位认识更加深入，强调通过医保支付方式引导和调节医疗机构和医生的行为，激发医务人员控制医疗费用的“原动力”。医保局的成立健全了医保支付机制和利益调控机制，激发了医疗机构改革和良性发展的内生动力，表明医保在医改中的地位越来越重要了。
   
  医保局成立后，通过医保支付方式引导和调控医疗机构提供合理的医疗服务，实现控制过度医疗、浪费医疗、高价医疗的突破，同时也达到有助于实现更有效地控制医疗费用的目的。医保管理机构从被动的报销补偿，转变为积极主动深入到医院行为的管理，如医疗成本的核算，医疗风险的精算，医疗质量的评估，从而提高医保管理的医学专业性和精算专业性。
   
  门诊治疗和住院治疗都可以按照难易度、风险调整的单病种或DRG打包支付的方式，让医院承担包括药品和医用耗材在内的所有成本，从而倒逼医院提高与供应商的博弈能力，降低药品和医用耗材的采购价格；规范医院的医疗行为，减少不必要的药品使用数量和医用耗材消耗数量。因此，一定要赋予医保管理机构医疗服务支付定价权，实现“谁付费、谁定价”，这个定价必须是在大数据的精算分析和临床医学专业知识基础上，特别是循证医学理论的指导下，根据不同地区的整个医疗市场平均合理成本、物价指数、居民收入水平中位数制定出来的，定价权是医保管理机构最核心的职能。
   
  医保管理机构拥有定价权后，可以通过以下方式引导医院改善治理机制，第一是在支付医疗费用时奖励医疗质量高的医院，按照不同的医疗质量标准进行分级次付费，对低死亡率、低并发症率、低感染率、低再次手术率等的医院付费高于其他医院；第二是按照医院的级别进行付费，三级甲等医院、三级乙等医院、二级甲等医院、二级乙等医院等付费标准不同，同样的病种可以适当提高低级别医院和社区医院的支付额，这样低级别医院、社区医院和医生都可以得到较高的收入，从而吸引更多优秀的医生到基层医疗机构工作，有利于分级诊疗的形成；第三是通过绩效考核的指挥棒作用，向门诊治疗倾斜，积极开展日间手术，减少平均住院日，提高床位周转率。取掉门诊医保患者就医付费起付线，提高门诊治疗的支付比例，鼓励医院通过微创化和治疗门诊化，减少不必要的住院。在缓解“看病难、看病贵”的同时减少医疗资源的浪费；第四是为慢病管理拨出一定比例的支出，对慢病通过门诊治疗表现好的医院，给予一定的奖励。