取消40万元报销限额，上不封顶！职工医保“二次报销”政策拟调整

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  济南市政府门户网站11日发布《关于调整基本医疗保险部分政策的通知（征求意见稿）》（以下简称意见稿），其中提到，将职工医保统筹基金对住院及门诊规定病种的最高支付限额由24万元提高到40万元，“二次报销”则取消封顶线，上不封顶。

  社区门诊报销比例由70%提至80%

  职工医保参保人在定点社区卫生服务机构发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，支付比例由70%提高到80%。此举将进一步拉大社区与大医院门诊看病报销的比例档次，更好促进“分级诊疗”制度落实；将普通门诊统筹诊疗项目的报销范围扩大到与住院诊疗项目范围一致。

  此外，诊疗项目与医用耗材自付比例也进行调整，降低部分诊疗项目的个人自付比例，对目前个人自付比例为30%或40%的，统一降低至20%；将部分在单价100元以上的医用耗材个人自付比例，由40%统一降低至30%。

  住院、门规待遇提高

  意见稿提出，提高职工医保住院床位费最高支付标准。三级医疗机构由40元/床日提高到50元/床日，二级医疗机构由30元/床日提高到40元/床日，一级及以下医疗机构由20元/床日提高到30元/床日。同时，将济南市职工医保住院和门规基金报销封顶线由24万元提高至40万元，再加上大额医疗救助金的20万元，封顶线合计为60万元。

  对患有重大疾病的职工医保参保人来说，”二次报销“能进一步减轻经济负担，意见稿中提到，调整职工医保“二次报销”待遇政策。将“二次报销”的起付标准，由1.2万元降低至1万元；将报销比例提高20个百分点，其中20万以下的费用报销比例由60%提高至80%，20万元以上的费用报销比例由70%提高至90%；取消40万元的报销限额，改为上不封顶。

  调整自行到外地就医的首先自付比例

  意见稿提出，调整自行到外地就医的首先自付比例。对参保人未按规定办理转诊转院手续、自行到外地就医的，由原先不予报销改为个人首先自付30%，再按基本医保政策规定报销。

  在此次调整中，医事服务费也被纳入支付范围。对北京市各级医疗机构全面实施20-100元不等的医事服务费后，参保人在京就医费用增加的情况，为切实减轻参保人医事服务费负担，对符合规定的异地就医人员在北京就医发生的医事服务费，参照北京市医事服务费的收费和报销标准，门诊医事服务费按照三级医院40元、二级医院28元、一级医院19元的定额标准纳入职工医保支付范围，住院医事服务费全额纳入职工医保支付范围，再按规定比例报销。其他省市实行了医事服务费收费的，参照此原则执行。

  高血压、糖尿病纳入居民医保门规

  除了对职工医保部分政策进行调整，居民医保方面调整也同步发布。0-6岁残疾儿童抢救性康复治疗项目纳入居民医保基金报销范围，每人每年报销最高3万元。包括：听力语言残疾儿童、脑瘫儿童、白内障儿童、智力残疾儿童、孤独症儿童、肢残儿童、低视力儿童和因预防接种异常反应导致的残疾儿童。

  此外，将高血压、糖尿病纳入居民医保门规病种范围，实行限额动态管理，进一步减轻参保居民治疗慢性病的药费负担。鉴定标准和费用支付范围参照济南市职工医保的办法执行。

  
  

  (责编：聂俊穹、胡洪林)

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